黔江醫(yī)保發(fā)〔2021〕25號

重慶市黔江區(qū)醫(yī)療保障局

轉發(fā)《重慶市醫(yī)療保障局關于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》 的通知

各城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位、各協(xié)議醫(yī)藥機構、以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員：

????現(xiàn)將《重慶市醫(yī)療保障局關于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號）文件轉發(fā)給你們，并結合我區(qū)實際，就做好我區(qū)城鎮(zhèn)職工高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障有關問題提出如下貫徹意見，請一并遵照執(zhí)行。

一、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，在定點醫(yī)療機構就診過程中符合“兩病”診斷標準或已經(jīng)在衛(wèi)生健康部門實行規(guī)范化管理的“兩病”患者，可在我區(qū)所有定點醫(yī)療機構直接申請辦理“兩病”門診用藥資格。各定點醫(yī)療機構要將符合“兩病”條件的患者及時納入門診用藥保障范圍，強化服務指導，實現(xiàn)“兩病”患者門診用藥保障全覆蓋。

二、各參保單位要加強“兩病”門診用藥保障宣傳，提高參保職工對政策的知曉度，確保符合“兩病”診斷標準的參保人員實現(xiàn)早診斷、早預防、早治療。

三、加強“兩病”門診用藥監(jiān)管。各協(xié)議醫(yī)藥機構要嚴格按照診療規(guī)范合理用藥，對重復配藥、超量配藥、虛增費用、超范圍用藥等違規(guī)違約行為，將依法依規(guī)從嚴處理。堅決打擊“兩病”門診用藥中的欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸷侠戆踩褂?。

四、各協(xié)議醫(yī)藥機構要加大“兩病”藥品集中帶量采購和供應保障，備齊集中帶量采購藥品。要優(yōu)先使用國家和我市組織集中帶量采購中選藥品，確?！皟刹　庇盟幣涞谬R、開得出、用得上。

重慶市黔江區(qū)醫(yī)療保障局

2021年7月1日

重慶市醫(yī)療保障局

關于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知

各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局，兩江新區(qū)社會保障局、高新區(qū)政務服務和社會事務中心、萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局：

為加快推進城鎮(zhèn)職工高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診用藥保障全覆蓋，進一步減輕“兩病”患者醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)保局財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）相關規(guī)定，結合城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障工作經(jīng)驗，現(xiàn)就做好城鎮(zhèn)職工“兩病”門診用藥保障有關要求通知如下：

一、適用人群

符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長期門診用藥的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的“兩病”患者。

二、診斷管理

（一）診斷機構

診斷機構擴大到我市一、二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構（我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　痹\斷機構一并參照執(zhí)行），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生作為診斷醫(yī)師。

（二）診斷確定

1．參保人在醫(yī)療機構申報或在就醫(yī)過程中符合“兩病”診斷標準的，可申請“兩病”門診用藥保障待遇；符合我市門診特殊疾病準入標準的，也可按規(guī)定申請門診特殊疾病待遇。由就診醫(yī)療機構在醫(yī)保信息系統(tǒng)為其辦理“兩病”門診用藥保障待遇及建立“兩病”患者初始電子檔案（新的信息系統(tǒng)建設完成前需建立紙質檔案），并將相關信息推送到醫(yī)?！皟刹　惫芾砥脚_。

“兩病”患者原則上不單獨辦理“兩病”就醫(yī)憑證，直接憑社會保障卡或電子醫(yī)保憑證就醫(yī)。對確需辦理“兩病”就醫(yī)憑證的，也可由診斷機構為其辦理“兩病”就醫(yī)憑證。

2．已經(jīng)享受我市職工醫(yī)保高血壓、糖尿病門診特殊疾病待遇的患者可自愿申請成為我市“兩病”門診用藥保障對象。

3．未享受門診特殊疾病待遇但已經(jīng)在衛(wèi)生健康部門實行規(guī)范化管理的職工醫(yī)保“兩病”參保人可在對其進行規(guī)范化管理的醫(yī)療機構申請成為我市“兩病”門診用藥保障對象。

4．我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“兩病”門診用藥保障與我市職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障實行互認，轉換參保險種時無需重復檢查。

三、用藥保障

我市“兩病”門診用藥保障待遇與門診特殊疾病待遇不重復享受?！皟刹　遍T診用藥保障對象符合我市門診特殊疾病準入標準的，也可按規(guī)定申請享受門診特殊疾病待遇，同時停止享受“兩病”門診用藥保障待遇。

“兩病”患者門診治療范圍為藥品目錄中降血壓、降血脂、降血糖藥物及我市門診特殊疾病規(guī)定的“兩病”檢驗檢查項目；優(yōu)先選用集中帶量采購藥品，今后國家和我市集中帶量采購藥品變化的按變化后的執(zhí)行。?

“兩病”患者門診治療范圍中的降血壓、降血脂、降血糖藥物包括：利尿劑（XC03）、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（XC07）、鈣通道阻滯劑（XC08）、血管緊張素轉換酶抑制劑及其復方制劑（XC09A、XC09B）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其復方制劑（XC09C、XC09D）、調節(jié)血脂藥（XC10）、糖尿病用藥（XA10）及降血壓、降血脂、降血糖的中藥。

“兩病”患者門診用藥通過按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。

（一）按項目付費?！皟刹　被颊咴谖沂兴嗅t(yī)保定點醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務站）或定點零售藥店發(fā)生的符合保障范圍規(guī)定的藥品和檢驗檢查費用，扣除起付線按規(guī)定的報銷比例、限額報銷后，剩余費用由本人承擔。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)療機構或定點零售藥店實際發(fā)生的醫(yī)保范圍內的報銷費用按月?lián)芨?。按項目付費的具體支付標準：

1．報銷比例：（1）在二級及以下醫(yī)療機構：集中帶量采購藥品報銷比例為100%；非集中帶量采購藥品、檢查檢驗項目費用報銷比例為80%。（2）在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷比例為80%。

2．起付線：在二級及以下醫(yī)療機構不設起付線，三級醫(yī)療機構起付線為880元（三級中醫(yī)院為440元）。??

3．報銷限額：（1）隨用人單位參加職工醫(yī)保人員及以個人身份參加職工醫(yī)保二檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1400元/人·年，同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2800元/人·年；（2）以個人身份參加職工醫(yī)保一檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1000元/人·年，同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2000元/人·年。

（二）按人頭付費。居住地或工作地相對固定的“兩病”參?；颊?，可選擇按人頭付費的保障方式?！皟刹　眳⒈；颊咦栽高x擇居住地或工作地一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機構（見附件）。定點治療機構負責患者的門診治療服務（包括復診、檢查、供藥），并按規(guī)定滿足患者門診治療服務需求。費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點治療機構分別按高血壓30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人頭標準按月結算、年終考核清算（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民“兩病”按人頭付費考核清算辦法由開展此項工作的區(qū)縣根據(jù)實際情況具體制定，當年中途選擇的按實際月份計算）。

四、復診續(xù)方

“兩病”患者的治療機構為我市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務站）。

探索“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)保支付結合的模式，通過建立電子處方流轉平臺實現(xiàn)實時結算，“兩病”患者可憑醫(yī)保定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的電子處方，到能穩(wěn)定供應集中帶量采購藥品且已聯(lián)通電子處方流轉平臺的定點藥店購藥，按規(guī)定報銷相關費用。

單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過12周的實際用量。

享受“兩病”門診用藥保障待遇的參保人員，連續(xù)6個月以上未進行門診治療的，暫停享受“兩病”門診用藥保障待遇。因客觀原因造成暫停的，可在就診醫(yī)療機構登記恢復待遇。

五、異地就醫(yī)

辦理了跨省異地就醫(yī)備案的市外“兩病”患者，在市外異地直接聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，按異地就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行；在市外異地非直接聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)，由參保人員先行墊付相關費用，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按本辦法的規(guī)定報銷。

六、工作要求

（一）提高認識，加大宣傳培訓力度。各區(qū)縣要充分認識做好“兩病”門診用藥保障工作的重要意義，堅決落實黨中央、國務院決策部署，積極開展“兩病”危害性和門診用藥政策宣傳，及時開展對定點機構的人員的培訓，盡快實現(xiàn)“兩病”患者全覆蓋，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療。

（二）加強監(jiān)管，維護基金安全。各區(qū)縣要做好監(jiān)督管理工作，通過欺詐騙保舉報獎勵制度、社會監(jiān)督機制、定期與不定期的檢查等措施，落實監(jiān)督管理的責任。

（三）加大帶量采購力度，做好供應保障。各區(qū)縣要在前期集中帶量采購工作的基礎上，進一步加大“兩病”藥品帶量采購和使用執(zhí)行力度。要指導和協(xié)調相關定點醫(yī)療機構和藥店優(yōu)先采購、使用國家和我市組織集中帶量采購中選藥品，確保采購“兩病”藥品配得齊、開得出、用得上。

本通知從2021年7月1日起執(zhí)行。

附件：重慶市職工醫(yī)?！皟刹　遍T診用藥保障登記表

政策解讀：關于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知

重慶市醫(yī)療保障局????

2021年6月24日????

（此件公開發(fā)布）