重慶市黔江區(qū)醫(yī)療保障局轉發(fā)《重慶市醫(yī)療保障局關于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》 的通知
黔江醫(yī)保發(fā)〔2021〕25號
重慶市黔江區(qū)醫(yī)療保障局
轉發(fā)《重慶市醫(yī)療保障局關于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》 的通知
各城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位、各協(xié)議醫(yī)藥機構、以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員:
????現(xiàn)將《重慶市醫(yī)療保障局關于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》(渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號)文件轉發(fā)給你們,并結合我區(qū)實際,就做好我區(qū)城鎮(zhèn)職工高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)門診用藥保障有關問題提出如下貫徹意見,請一并遵照執(zhí)行。
一、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員,在定點醫(yī)療機構就診過程中符合“兩病”診斷標準或已經(jīng)在衛(wèi)生健康部門實行規(guī)范化管理的“兩病”患者,可在我區(qū)所有定點醫(yī)療機構直接申請辦理“兩病”門診用藥資格。各定點醫(yī)療機構要將符合“兩病”條件的患者及時納入門診用藥保障范圍,強化服務指導,實現(xiàn)“兩病”患者門診用藥保障全覆蓋。
二、各參保單位要加強“兩病”門診用藥保障宣傳,提高參保職工對政策的知曉度,確保符合“兩病”診斷標準的參保人員實現(xiàn)早診斷、早預防、早治療。
三、加強“兩病”門診用藥監(jiān)管。各協(xié)議醫(yī)藥機構要嚴格按照診療規(guī)范合理用藥,對重復配藥、超量配藥、虛增費用、超范圍用藥等違規(guī)違約行為,將依法依規(guī)從嚴處理。堅決打擊“兩病”門診用藥中的欺詐騙保行為,確保醫(yī)?;鸷侠戆踩褂?。
四、各協(xié)議醫(yī)藥機構要加大“兩病”藥品集中帶量采購和供應保障,備齊集中帶量采購藥品。要優(yōu)先使用國家和我市組織集中帶量采購中選藥品,確?!皟刹 庇盟幣涞谬R、開得出、用得上。
重慶市黔江區(qū)醫(yī)療保障局
2021年7月1日
重慶市醫(yī)療保障局
關于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知
各區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障局,兩江新區(qū)社會保障局、高新區(qū)政務服務和社會事務中心、萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局:
為加快推進城鎮(zhèn)職工高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”)患者門診用藥保障全覆蓋,進一步減輕“兩病”患者醫(yī)療費用負擔,根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國家醫(yī)保局財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號)相關規(guī)定,結合城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障工作經(jīng)驗,現(xiàn)就做好城鎮(zhèn)職工“兩病”門診用藥保障有關要求通知如下:
一、適用人群
符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準,需長期門診用藥的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)的“兩病”患者。
二、診斷管理
(一)診斷機構
診斷機構擴大到我市一、二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?!皟刹 痹\斷機構一并參照執(zhí)行),取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生作為診斷醫(yī)師。
(二)診斷確定
1.參保人在醫(yī)療機構申報或在就醫(yī)過程中符合“兩病”診斷標準的,可申請“兩病”門診用藥保障待遇;符合我市門診特殊疾病準入標準的,也可按規(guī)定申請門診特殊疾病待遇。由就診醫(yī)療機構在醫(yī)保信息系統(tǒng)為其辦理“兩病”門診用藥保障待遇及建立“兩病”患者初始電子檔案(新的信息系統(tǒng)建設完成前需建立紙質檔案),并將相關信息推送到醫(yī)?!皟刹 惫芾砥脚_。
“兩病”患者原則上不單獨辦理“兩病”就醫(yī)憑證,直接憑社會保障卡或電子醫(yī)保憑證就醫(yī)。對確需辦理“兩病”就醫(yī)憑證的,也可由診斷機構為其辦理“兩病”就醫(yī)憑證。
2.已經(jīng)享受我市職工醫(yī)保高血壓、糖尿病門診特殊疾病待遇的患者可自愿申請成為我市“兩病”門診用藥保障對象。
3.未享受門診特殊疾病待遇但已經(jīng)在衛(wèi)生健康部門實行規(guī)范化管理的職工醫(yī)保“兩病”參保人可在對其進行規(guī)范化管理的醫(yī)療機構申請成為我市“兩病”門診用藥保障對象。
4.我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“兩病”門診用藥保障與我市職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障實行互認,轉換參保險種時無需重復檢查。
三、用藥保障
我市“兩病”門診用藥保障待遇與門診特殊疾病待遇不重復享受?!皟刹 遍T診用藥保障對象符合我市門診特殊疾病準入標準的,也可按規(guī)定申請享受門診特殊疾病待遇,同時停止享受“兩病”門診用藥保障待遇。
“兩病”患者門診治療范圍為藥品目錄中降血壓、降血脂、降血糖藥物及我市門診特殊疾病規(guī)定的“兩病”檢驗檢查項目;優(yōu)先選用集中帶量采購藥品,今后國家和我市集中帶量采購藥品變化的按變化后的執(zhí)行。?
“兩病”患者門診治療范圍中的降血壓、降血脂、降血糖藥物包括:利尿劑(XC03)、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑(XC07)、鈣通道阻滯劑(XC08)、血管緊張素轉換酶抑制劑及其復方制劑(XC09A、XC09B)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其復方制劑(XC09C、XC09D)、調節(jié)血脂藥(XC10)、糖尿病用藥(XA10)及降血壓、降血脂、降血糖的中藥。
“兩病”患者門診用藥通過按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。
(一)按項目付費?!皟刹 被颊咴谖沂兴嗅t(yī)保定點醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務站)或定點零售藥店發(fā)生的符合保障范圍規(guī)定的藥品和檢驗檢查費用,扣除起付線按規(guī)定的報銷比例、限額報銷后,剩余費用由本人承擔。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)療機構或定點零售藥店實際發(fā)生的醫(yī)保范圍內的報銷費用按月?lián)芨?。按項目付費的具體支付標準:
1.報銷比例:(1)在二級及以下醫(yī)療機構:集中帶量采購藥品報銷比例為100%;非集中帶量采購藥品、檢查檢驗項目費用報銷比例為80%。(2)在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的,報銷比例為80%。
2.起付線:在二級及以下醫(yī)療機構不設起付線,三級醫(yī)療機構起付線為880元(三級中醫(yī)院為440元)。??
3.報銷限額:(1)隨用人單位參加職工醫(yī)保人員及以個人身份參加職工醫(yī)保二檔人員:患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1400元/人·年,同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2800元/人·年;(2)以個人身份參加職工醫(yī)保一檔人員:患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1000元/人·年,同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2000元/人·年。
(二)按人頭付費。居住地或工作地相對固定的“兩病”參?;颊?,可選擇按人頭付費的保障方式?!皟刹 眳⒈;颊咦栽高x擇居住地或工作地一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機構(見附件)。定點治療機構負責患者的門診治療服務(包括復診、檢查、供藥),并按規(guī)定滿足患者門診治療服務需求。費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點治療機構分別按高血壓30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人頭標準按月結算、年終考核清算(城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民“兩病”按人頭付費考核清算辦法由開展此項工作的區(qū)縣根據(jù)實際情況具體制定,當年中途選擇的按實際月份計算)。
四、復診續(xù)方
“兩病”患者的治療機構為我市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務站)。
探索“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)保支付結合的模式,通過建立電子處方流轉平臺實現(xiàn)實時結算,“兩病”患者可憑醫(yī)保定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的電子處方,到能穩(wěn)定供應集中帶量采購藥品且已聯(lián)通電子處方流轉平臺的定點藥店購藥,按規(guī)定報銷相關費用。
單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過12周的實際用量。
享受“兩病”門診用藥保障待遇的參保人員,連續(xù)6個月以上未進行門診治療的,暫停享受“兩病”門診用藥保障待遇。因客觀原因造成暫停的,可在就診醫(yī)療機構登記恢復待遇。
五、異地就醫(yī)
辦理了跨省異地就醫(yī)備案的市外“兩病”患者,在市外異地直接聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)的,按異地就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行;在市外異地非直接聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī),由參保人員先行墊付相關費用,再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按本辦法的規(guī)定報銷。
六、工作要求
(一)提高認識,加大宣傳培訓力度。各區(qū)縣要充分認識做好“兩病”門診用藥保障工作的重要意義,堅決落實黨中央、國務院決策部署,積極開展“兩病”危害性和門診用藥政策宣傳,及時開展對定點機構的人員的培訓,盡快實現(xiàn)“兩病”患者全覆蓋,實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療。
(二)加強監(jiān)管,維護基金安全。各區(qū)縣要做好監(jiān)督管理工作,通過欺詐騙保舉報獎勵制度、社會監(jiān)督機制、定期與不定期的檢查等措施,落實監(jiān)督管理的責任。
(三)加大帶量采購力度,做好供應保障。各區(qū)縣要在前期集中帶量采購工作的基礎上,進一步加大“兩病”藥品帶量采購和使用執(zhí)行力度。要指導和協(xié)調相關定點醫(yī)療機構和藥店優(yōu)先采購、使用國家和我市組織集中帶量采購中選藥品,確保采購“兩病”藥品配得齊、開得出、用得上。
本通知從2021年7月1日起執(zhí)行。
附件:重慶市職工醫(yī)?!皟刹 遍T診用藥保障登記表
政策解讀:關于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知
重慶市醫(yī)療保障局????
2021年6月24日????
(此件公開發(fā)布)