重慶市黔江區(qū)人民政府
關(guān)于武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項(xiàng)目“3.18”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)
武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項(xiàng)目“3.18”高處墜落事故調(diào)查組：
你組關(guān)于《武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項(xiàng)目“3.18”高處墜落調(diào)查報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《事故調(diào)查報(bào)告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：
一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第二十二條的規(guī)定。
二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定。
三、同意事故調(diào)查組對(duì)事故原因分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。
四、同意事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議。請(qǐng)有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急局備案。
五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認(rèn)真落實(shí)到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止再次發(fā)生類似事故。
六、區(qū)應(yīng)急局要及時(shí)通過(guò)相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。
附件：武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項(xiàng)目“3.18”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
重慶市黔江區(qū)人民政府
2023年5月23日
附件
武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項(xiàng)目“3.18”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2023年3月18日15時(shí)8分左右，在黔江區(qū)正陽(yáng)街道武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)，重慶棋順建筑勞務(wù)有限公司的工人在進(jìn)行窗戶洞口修補(bǔ)抹灰作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起死亡一人的高處墜落事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約106.87萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)總工會(huì)等部門組成的武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項(xiàng)目“3.18”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。
按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）工程概況
1.工程參建單位情況：
建設(shè)單位：重慶市黔江區(qū)城市建設(shè)投資（集團(tuán)）有限公司（簡(jiǎn)稱“城投集團(tuán)”）
監(jiān)理單位：高達(dá)建設(shè)管理發(fā)展有限責(zé)任公司（簡(jiǎn)稱“高達(dá)公司”）
施工承包單位：重慶巨能建設(shè)（集團(tuán)）有限公司（簡(jiǎn)稱“巨能集團(tuán)”）
勞務(wù)分包單位：重慶棋順建筑勞務(wù)有限公司（簡(jiǎn)稱“棋順公司”）
工程名稱：武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱“應(yīng)急醫(yī)院項(xiàng)目”）
2.工程進(jìn)度情況：
2022年3月9日，城投集團(tuán)與巨能集團(tuán)簽訂應(yīng)急醫(yī)院項(xiàng)目《建設(shè)工程施工合同》；
2022年3月10日，城投集團(tuán)與高達(dá)公司簽訂應(yīng)急醫(yī)院項(xiàng)目《建設(shè)工程監(jiān)理合同》；
2022年3月2日，高達(dá)公司向巨能集團(tuán)下達(dá)應(yīng)急醫(yī)院項(xiàng)目進(jìn)場(chǎng)通知；
2022年5月25日，巨能集團(tuán)與棋順公司簽訂應(yīng)急醫(yī)院項(xiàng)目《勞務(wù)分包合同》；
2023年3月18日，勞務(wù)分包單位棋順公司組織工人進(jìn)行室內(nèi)窗洞口修補(bǔ)作業(yè)時(shí)發(fā)生了本次事故。
（二）事故單位概況
棋順公司：成立于2015年8月10日，注冊(cè)資本叁仟萬(wàn)元整，注冊(cè)地址為重慶市彭水工業(yè)園區(qū)****樓*區(qū)*****室，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150024**********G,經(jīng)營(yíng)范圍：……從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（憑資質(zhì)證書(shū)執(zhí)業(yè)）。法定代表人：李*榮，該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人是牟*華。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年3月18日12時(shí)30分左右，何*波、何*慶和李*秀三人到診治大樓四樓進(jìn)行室內(nèi)窗戶洞口修補(bǔ)抹灰作業(yè)。15時(shí)8分左右，何*慶在診治大樓四樓6-7/A軸位置進(jìn)行窗戶洞口修補(bǔ)抹灰作業(yè)時(shí)，不慎失足從窗戶洞口滑出墜落到一樓的地壩上。當(dāng)時(shí)，李*秀在給何*波送灰漿，她聽(tīng)到聲響后轉(zhuǎn)身發(fā)現(xiàn)何*慶掉下去了，便大聲呼喊何*波，隨即一起下樓。同時(shí)，在附近巡查的安全員蘭*波和施工員孫*聽(tīng)到聲響后也趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，看見(jiàn)何*慶躺在地上，頭部有血跡，安全帽散落在一旁，佩戴的安全帶已斷裂。蘭*波隨即撥打了120急救電話，接著用車（車牌號(hào)：蒙B50***）將何*慶送往醫(yī)院進(jìn)行救治。15時(shí)23分，在項(xiàng)目部門口與120救護(hù)車相遇，急救醫(yī)生對(duì)何*慶進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救處理，隨即被送往民族醫(yī)院繼續(xù)搶救。16時(shí)21分，何*慶經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，該公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員及時(shí)撥打了120急救電話并開(kāi)展救援。接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、正陽(yáng)街道辦事處及派出所等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。目前，死者已按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗安葬，無(wú)重大輿情、不穩(wěn)定因素發(fā)生。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡情況
|
序號(hào) |
姓名 |
性別 |
年齡 |
身份 |
住址 |
傷亡
情況 |
|
1 |
何*慶 |
男 |
49 |
泥水工 |
重慶市黔江區(qū)**鎮(zhèn)**村*組 |
死亡 |
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
喪葬及善后賠償費(fèi)用合計(jì)：約106.87萬(wàn)元。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況如下圖所示。
圖一、事故發(fā)生地外部環(huán)境概貌（紅色方框區(qū)域?yàn)楹?慶進(jìn)行室內(nèi)窗洞口修補(bǔ)抹灰地點(diǎn)，墜落高度為14.95米）
圖二、事故發(fā)生地內(nèi)部環(huán)境概貌（何*慶將安全帶掛在紅色方框A區(qū)域的窗戶橫欄上，站在紅色圓圈B處對(duì)紅色圓圈C處上方區(qū)域進(jìn)行抹灰作業(yè)）
圖三、紅色方框區(qū)域?yàn)楹?慶墜落位置、紅色圓圈處為何*慶作業(yè)時(shí)佩戴的安全帽
圖四、何*慶所佩戴的安全帶斷裂部分
圖五、何*慶身上佩戴的安全帶
圖六、何*慶所佩戴安全帶同款產(chǎn)品（安全帶總長(zhǎng)3米）
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
1.何*慶安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)，擅自離開(kāi)室內(nèi)作業(yè)操作平臺(tái)，違規(guī)將身體伸出窗外；
2.安全帶選用不當(dāng)，何*慶所佩戴的安全帶為區(qū)域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用；
3.何*慶未正確使用安全帶，作業(yè)時(shí)安全帶“低掛高用”。
（二）間接原因
棋順公司：
1．項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未明確項(xiàng)目各崗位人員的責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，未建立相應(yīng)的機(jī)制對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。
2．項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理人員履職有差距。未及時(shí)排查出使用的安全帶為區(qū)域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員將安全帶“低掛高用”、將身體伸出窗外等違規(guī)作業(yè)行為。
3．對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。未制訂本公司關(guān)于該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度和計(jì)劃，對(duì)何*慶等臨時(shí)新入職作業(yè)人員開(kāi)展的安全教育和培訓(xùn)流于形式，不深入、不細(xì)致。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起因工人違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)和勞動(dòng)防護(hù)用品選用不當(dāng)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、相關(guān)職能部門履職情況
（一）黔江區(qū)住房城鄉(xiāng)建委履職情況
通過(guò)查閱資料，黔江區(qū)住房城鄉(xiāng)建委從三個(gè)方面履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。
一是該項(xiàng)目取得施工許可證后，黔江區(qū)住房城鄉(xiāng)建委執(zhí)法支隊(duì)召集各參建單位召開(kāi)了第一次安全聯(lián)席會(huì)暨安全監(jiān)督交底會(huì)，明確了參建各方安全職責(zé)，下發(fā)了監(jiān)督告知書(shū)與監(jiān)督計(jì)劃，正式入場(chǎng)監(jiān)管。二是至2023年3月18日事發(fā)前，對(duì)項(xiàng)目共計(jì)監(jiān)督檢查18次，其中“建安行動(dòng)”、節(jié)后復(fù)工、高溫汛期等專項(xiàng)檢查4次，市級(jí)監(jiān)督檢查1次，累計(jì)監(jiān)督檢查督促整改安全隱患70余條。對(duì)涉及危大工程、趕工搶工等情況下發(fā)局部停工整改3次，其他隱患限期整改通知書(shū)6份。針對(duì)習(xí)慣性違章及防護(hù)不到位等問(wèn)題簡(jiǎn)易處罰4起。監(jiān)督過(guò)程中對(duì)責(zé)任企業(yè)、個(gè)人進(jìn)行了扣分處理，針對(duì)監(jiān)督情況約談參建三方1次。接報(bào)事故信息后，支隊(duì)相關(guān)人員立即趕往現(xiàn)場(chǎng)處置，督促妥善處理善后事宜，于事發(fā)當(dāng)晚下發(fā)停工整改通知書(shū)。三是黔江區(qū)住房城鄉(xiāng)建委執(zhí)法支隊(duì)于2023年3月23日對(duì)該項(xiàng)目建設(shè)企業(yè)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人，監(jiān)理企業(yè)項(xiàng)目總監(jiān)、監(jiān)理員進(jìn)行了警示約談，對(duì)責(zé)任企業(yè)、個(gè)人進(jìn)行了扣分處理，按實(shí)際情況對(duì)項(xiàng)目參建三方立案查處，同時(shí)對(duì)該項(xiàng)目安全監(jiān)督進(jìn)行差別化管理。
（二）正陽(yáng)街道辦事處履職情況
通過(guò)查閱資料，正陽(yáng)街道辦事處從三個(gè)方面推進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
一是領(lǐng)導(dǎo)重視及時(shí)部署。街道主要領(lǐng)導(dǎo)分別于1月28日、2月14日和2月17日召開(kāi)安全生產(chǎn)工作專題研判會(huì)傳達(dá)學(xué)習(xí)市、區(qū)兩級(jí)2023年安全生產(chǎn)會(huì)議精神，對(duì)轄區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研判，就轄區(qū)安全穩(wěn)定工作進(jìn)行專題安排部署，一季度分管領(lǐng)導(dǎo)共計(jì)召開(kāi)了3次安全生產(chǎn)工作安排部署會(huì)。接到事故報(bào)告后，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，牽頭開(kāi)展事故善后處置工作。二是加大宣傳力度。持續(xù)把安全生產(chǎn)宣傳作為經(jīng)常性工作來(lái)抓，充分利用各級(jí)會(huì)議、標(biāo)語(yǔ)、走村入戶和“三月法制宣傳月活動(dòng)”等向廣大干部群眾宣傳安全生產(chǎn)知識(shí)，營(yíng)造“人人講安全、事事講安全、處處講安全、時(shí)時(shí)講安全”的良好氛圍，轄區(qū)居民公眾安全意識(shí)、公民安全素質(zhì)得到顯著提升。三是嚴(yán)格安全監(jiān)管執(zhí)法。1—3月，正陽(yáng)街道辦事處嚴(yán)格按照年初執(zhí)法檢查計(jì)劃開(kāi)展執(zhí)法工作，累計(jì)執(zhí)法檢查120次。該項(xiàng)目開(kāi)工建設(shè)以來(lái)，正陽(yáng)街道對(duì)該項(xiàng)目監(jiān)督檢查了3次（節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)專項(xiàng)檢查1次，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查2次），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題1個(gè)，移交區(qū)住房城鄉(xiāng)建委予以查處違法行為1件。
七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）未發(fā)現(xiàn)負(fù)有事故責(zé)任的單位和個(gè)人
1.黔江區(qū)住房城鄉(xiāng)建委，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。
2.正陽(yáng)街道辦事處，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。
（二）建議追究刑事責(zé)任的個(gè)人
何*慶。棋順公司實(shí)施武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項(xiàng)目診治大樓的泥水工，在進(jìn)行室內(nèi)窗戶洞口修補(bǔ)抹灰作業(yè)時(shí)，不正確使用安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，擅自離開(kāi)室內(nèi)作業(yè)操作平臺(tái)，違規(guī)將身體伸出窗外，其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款[1]之規(guī)定，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議免于刑事責(zé)任追究。
（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人。
1.建議給予行政處罰的單位
棋順公司。項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未明確項(xiàng)目各崗位人員的責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，未建立相應(yīng)的機(jī)制對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款[2]；項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理人員履職有差距。未及時(shí)排查出使用的安全帶為區(qū)域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員將安全帶低掛高用、冒險(xiǎn)將身體探出窗外作業(yè)等違規(guī)行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項(xiàng)、第六項(xiàng)[3]、第四十五條[4]；對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。未制訂本公司關(guān)于該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度和計(jì)劃，對(duì)何*慶等臨時(shí)新入職作業(yè)人員開(kāi)展的安全教育和培訓(xùn)流于形式，不深入、不細(xì)致，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[5]。棋順公司對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[6]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。
2.建議給予行政處罰的個(gè)人
李*榮。棋順公司的法定代表人，作為本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)[7]的規(guī)定，李*榮對(duì)以上行為負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項(xiàng)[8]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。
牟*華。棋順公司應(yīng)急醫(yī)院項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，其未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不力，未發(fā)現(xiàn)何*慶所佩戴安全帶是區(qū)域限制性不可作為防墜落懸掛使用的問(wèn)題，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第二項(xiàng)[9]、第五項(xiàng)[10]、第六項(xiàng)[11]的規(guī)定，牟*華對(duì)以上行為負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項(xiàng)[12]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。
八、事故防范和整改措施
為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，建議如下：
棋順公司應(yīng)當(dāng)深刻汲取此次事故血的教訓(xùn):一是嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度，明確項(xiàng)目各崗位人員的責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立相應(yīng)的機(jī)制對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到位。二是應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，堅(jiān)持開(kāi)展各種安全教育培訓(xùn)活動(dòng)，在拆除，拆卸、高處作業(yè)前，必須對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，使施工工人正確掌握操作程序和操作技能，提高工人安全意識(shí)。三是進(jìn)一步加強(qiáng)項(xiàng)目安全管理人員履職能力建設(shè)，有針對(duì)性地開(kāi)展安全隱患排查整治工作，尤其是要對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的“四口”、“五臨邊”的安全防護(hù)設(shè)施、安全防護(hù)用品和安全設(shè)備等進(jìn)行重點(diǎn)檢查，將安全隱患消滅在萌芽階段，確保項(xiàng)目建設(shè)安全有序推進(jìn)，杜絕類似事故發(fā)生。
武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）
項(xiàng)目“3.18”高處墜落事故調(diào)查組
2023年5月12日
