重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程一標段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查報告的批復

黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程一標段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程一標段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查報告》收悉，經(jīng)研究，現(xiàn)批復如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認定。

四、同意事故調(diào)查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對事故責任人和責任單位進行處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局備案。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)企業(yè)要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止類似事故再次發(fā)生。

六、區(qū)應(yīng)急管理局要及時通過相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程一標段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查報告

重慶市黔江區(qū)人民政府

2022年11月9日

附件

黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程

一標段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查報告

2022年7月16日上午10時18分，由中水十四局承建的黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程（隧洞工程）一標段工地，因車輛傳動軸斷裂、前制動失效，駕駛員胡*斌處置不當車輛側(cè)翻，導致胡*斌頭部被車頂棚擠壓受傷，11時40分，胡*斌經(jīng)太極鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效死亡。直接經(jīng)濟損失約120萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，成立由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)水利局等部門組成的黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程一標段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委機關(guān)、區(qū)檢察院派員參加，聘請重慶市正港司法鑒定中心對肇事車開展技術(shù)鑒定。

按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設(shè)單位：重慶市黔江區(qū)潤民農(nóng)村水利工程有限公司（簡稱“潤民公司”）

監(jiān)理單位：重慶市弘禹水利咨詢有限公司（簡稱“弘禹公司”）

施工總包單位：中國水利水電第十四工程局有限公司（簡稱“中水十四局”）

勞務(wù)分包單位：四川億鑫禾勞務(wù)有限公司（簡稱“億鑫禾公司”）

工程名稱：黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程（隧洞工程）一標段（簡稱“黔江水系工程一標段”）

2.工程進度情況：

2021年10月15日，潤民公司與中水十四局簽訂《黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程（隧洞工程）一標段施工合同》；

2021年10月15日，潤民公司與弘禹公司簽訂《黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程（隧洞工程）施工監(jiān)理合同》；

2022年1月9日，弘禹公司向中水十四局項目經(jīng)理部下發(fā)《合同工程開工批復》；

2022年1月10日，中水十四局與億鑫禾公司簽訂《黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程（隧洞工程）一標段勞務(wù)分包合同》；

2022年7月16日，在蛇盤溪隧洞進口出渣時發(fā)生了本次事故。

（二）事故單位概況

中水十四局：成立于1981年2月15日，注冊資本（人民幣）247348.60萬元，注冊地址為中國（云南）自由貿(mào)易試驗區(qū)**片區(qū)**區(qū)***路***號，公司類型為其他有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9153**********074C，經(jīng)營范圍：……水利水電工程施工……（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。中水十四局實施黔江水系工程一標段項目經(jīng)理李*偉。

（三）事故車輛及駕駛?cè)藛T情況

1.事故車輛。車輛號牌：無；車輛名稱：礦山運輸車；車輛型號：UQ-5；出廠日期：2021年11月22日。機動車所有人：億鑫禾公司。根據(jù)重慶市正港司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書顯示，該車的轉(zhuǎn)向、行駛裝置未見異常，其性能事故后仍能有效；該車傳動軸失效系傳動軸后端十字軸早期磨損、軸承套松曠斷裂脫落。

2.駕駛?cè)藛T。胡*斌，男，漢族，戶籍地址陜西省**市*****鎮(zhèn)**村*組，身份證號6123**********2313，準駕車型：C1E。事發(fā)時駕駛無牌UQ-5型礦山運輸車。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年7月16日上午10時18分，胡*斌（男，漢族，身份證號：6123**********2313，住址：陜西省**市*****鎮(zhèn)**村*組）駕駛無牌UQ-5型礦山運輸車在黔江水系工程一標段蛇盤溪隧洞進口施工便道上行駛，在距隧洞口約120米處因車輛傳動軸斷裂、前制動失效，胡*斌處置不當車輛側(cè)翻，導致胡*斌頭部被車頂棚擠壓受傷。附近的工人魏*德、馬*林聽到異響，立即趕到現(xiàn)場察看并通知現(xiàn)場負責人，及時撥打了120急救電話，11時40分，胡*斌經(jīng)太極鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救醫(yī)生搶救無效死亡。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，施工單位相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場，組織現(xiàn)場人員開展救援，向相關(guān)部門報告了事故發(fā)生情況。

接到事故報告后，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)水利局、金溪鎮(zhèn)人民政府及金溪鎮(zhèn)派出所等相關(guān)領(lǐng)導及工作人員及時趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置工作。事故得到及時有效控制，無次生事故發(fā)生。目前，死者已按當?shù)仫L俗安葬，無重大輿情、不穩(wěn)定因素發(fā)生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計：約120萬元

四、事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場勘查情況如圖所示

圖一、道路交通事故現(xiàn)場圖

圖二、事故發(fā)生地概貌，車輛撞擊右邊防護墻痕跡

圖三、全貌看脫落的傳動軸

圖四、近看脫落的傳動軸

圖五、車輛側(cè)翻后駕駛員被車頂棚擠壓的場景

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

胡*斌駕駛無牌UQ-5型礦山運輸車在施工便道行駛，因車輛傳動軸斷裂、前制動失效，駕駛員臨危處置不當致車輛側(cè)翻是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.中水十四局

（1）項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未制定全員安全生產(chǎn)責任制，未建立相應(yīng)的機制，未對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，未保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實，未落實具體的人員對施工車輛的安全狀況進行管理。

（2）未建立并落實安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應(yīng)的管控措施。未對一標段區(qū)域施工場所開展危害辨識和風險評估，未制定專門的風險管控措施。

（3）對從業(yè)人員的安全教育和培訓不到位，未制定本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓制度和計劃，從業(yè)人員的安全教育和培訓檔案不真實，實際未開展公司級教育培訓。

（三）事故性質(zhì)

通過對事故直接原因、間接原因綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）黔江區(qū)水利局履職情況

通過查閱資料，2022年3月7日，黔江區(qū)水利局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)2022年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃的通知》。自2022年4月至2022年7月16日事故發(fā)生前，黔江區(qū)水利局主要領(lǐng)導帶隊組織開展安全生產(chǎn)工作檢查23次，分管安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導開展檢查37次，分管重點建設(shè)項目領(lǐng)導開展檢查20次。1-7月，共召開局黨委會研究部署安全生產(chǎn)工作會12次，召開水利行業(yè)安全生產(chǎn)工作例會3次，分析安全生產(chǎn)形勢，研究解決水利行業(yè)安全生產(chǎn)問題。

（二）黔江區(qū)金溪鎮(zhèn)人民政府履職情況

通過查閱資料，2022年1月18日金溪鎮(zhèn)人民政府印發(fā)了《金溪鎮(zhèn)2022年安全生產(chǎn)檢查執(zhí)法計劃》。自2022年5月至2022年7月16日事故發(fā)生前，金溪鎮(zhèn)主要領(lǐng)導組織傳達安全生產(chǎn)相關(guān)會議精神7次，研究安全生產(chǎn)工作2次，其中專題研究1次；班子會部署安全生產(chǎn)工作6次；職工會部署安全生產(chǎn)工作7次 ，其中專題部署2次；組織安全生產(chǎn)企業(yè)負責人召開安全生產(chǎn)專題培訓會3次。共計開展安全生產(chǎn)檢查執(zhí)法17次，其中重點施工項目7次，危化品行業(yè)5次，工貿(mào)企業(yè)3次，非煤礦山2次。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負有事故責任的單位和個人

1. 黔江區(qū)水利局。調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

2. 黔江區(qū)金溪鎮(zhèn)人民政府。調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）建議給予行政處罰的單位和個人

1.建議給予行政處罰的單位

中水十四局。項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未制定全員安全生產(chǎn)責任制，未建立相應(yīng)的機制，未對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，未保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款、第二款；未建立并落實安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應(yīng)的管控措施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款；對從業(yè)人員的安全教育和培訓不到位，未制定本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓制度和計劃，從業(yè)人員的安全教育和培訓檔案不真實。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款。中水十四局對本次事故發(fā)生負有直接管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

李*偉。中水十四局實施黔江區(qū)水系工程一標段項目經(jīng)理，作為項目安全生產(chǎn)第一責任人，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；對從業(yè)人員的安全教育和培訓不到位，未制定本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓制度和計劃，從業(yè)人員的安全教育和培訓檔案不真實；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第三項、第五項的規(guī)定，李*偉對以上行為負有主要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：中水十四局應(yīng)當深刻吸取此次事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，完善項目安全生產(chǎn)管理制度，嚴格按照相關(guān)規(guī)章制度組織施工；組織制定并嚴格實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓；嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，加強對作業(yè)區(qū)域、作業(yè)過程的有效安全管理，明確具體人員，加強日常巡查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患立即落實整改，堅決杜絕各類事故發(fā)生。

黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治

工程一標段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查組

2022年11月2日