重慶市黔江區(qū)人民政府

關于重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般

高處墜落事故調查報告的批復

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重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般高處墜落事故調查組：

你組關于《重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般高處墜落事故調查報告》（以下簡稱《事故調查報告》）收悉。經研究，現(xiàn)批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規(guī)定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關單位要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產工作，防止類似事故再次發(fā)生。

六、區(qū)應急管理局要及時通過相關途徑公布調查處理結果。

附件：重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般高處墜落事故調查報告

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重慶市黔江區(qū)人民政府

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附件

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重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般高處

墜落事故調查報告

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2024年3月9日8時55分許，由重慶全僑建筑工程有限公司負責施工的黔江制梁場彩鋼棚拆除項目工地，作業(yè)人員王*友在拆除彩鋼棚時不慎從高約4.75米處墜落，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，經黔江中心醫(yī)院急救醫(yī)生搶救無效于當日14時35分死亡，直接經濟損失137.4萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）及《重慶市安全生產條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，經黔江區(qū)人民政府授權，成立由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)交通局、區(qū)總工會等部門組成的重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委機關、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人的處理意見和事故防范措施建議，現(xiàn)將有關情況報告如下：

事故調查組認定，本次事故是一起因重慶全僑建筑工程有限公司安全生產主體責任落實不到位、現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般生產安全責任事故，事故類型為高處墜落。

一、事故基本情況

（一）項目基本情況

黔江區(qū)正陽街道一把傘中鐵八局集團第一工程有限公司（下文簡稱“中鐵八局一公司”）制梁場預制梁生產已于2023年1月20日全面完工，現(xiàn)處于撤場階段，2024年3月中鐵八局一公司擬對預制梁模型頂部的彩鋼棚進行處置，經協(xié)商與重慶全僑建筑工程有限公司（下文簡稱“全僑公司”）于2024年3月7日簽訂了廢舊物資買賣協(xié)議，合同金額3000元。

全僑公司業(yè)務經理周*儀與中鐵八局一公司項目負責人肖*簽訂廢舊物資買賣協(xié)議后，因公司人手不足，便委托中鐵八局一公司物機部部長徐*超尋找工人，徐*超又委托物機部工作人員汪*業(yè)尋找2名工人，汪*業(yè)便聯(lián)系之前在制梁場做過活路的工人蔡*。

（二）相關單位概況

中鐵八局一公司：成立于2000年01月03日，注冊資本捌億元整，注冊地址為重慶市九龍坡區(qū)****路*村*號，公司類型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，統(tǒng)一社會信用代碼：9150**********937K，經營范圍：預應力混凝土鐵路橋梁簡支梁產品生產，橋梁工程專業(yè)承包（壹級），鐵路工程施工總承包（暫貳級）……項目負責人：肖*。

全僑公司：成立于2017年8月30日，注冊資本貳仟萬元整，注冊地址為重慶市黔江區(qū)**街道**居委*組，公司類型為有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9150**********6Q66,經營范圍：各類工程建設活動，建筑勞務分包……法定代表人：伍*全。

（三）事故發(fā)生經過

2024年3月8日晚蔡*聯(lián)系工友王*友約定第二天早上一起前往制梁場去拆除彩鋼棚，3月9日早上8時許，蔡*前往黃山壩接王*友，兩人于8時20分許到達中鐵八局一公司一把傘制梁場，制梁場作業(yè)隊長楊*福見到蔡*兩人在2號制梁臺附近轉悠便上前了解情況，蔡*告訴楊*福受汪*業(yè)委派，來拆除制梁臺模型頂部的彩鋼棚，楊*福告訴蔡*先做好準備工作，大約在9點左右來給兩人講解下注意事項后才能開始拆除作業(yè)，之后楊*福便前往其他區(qū)域巡查去了，隨后，蔡*前往車里拿氧氣瓶、鋼釬、安全帶等工具，返回時看到王*友仰面躺在2號制梁臺底部的鋼板上，安全帽散落在旁邊，未佩戴安全帶，蔡*趕緊上前抱住王*友，大聲呼喊，王*友處于昏迷狀態(tài)，后腦勺有一個很大的血包。9時10分許，制梁場作業(yè)隊長楊*福看見120急救車進入制梁場，趕緊前往了解情況，得知是蔡*帶來的工人從彩鋼棚頂部摔下來了，便將相關情況匯報給項目負責人肖*。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

早上9時48分許，中鐵八局一公司向區(qū)應急管理局報告了事故情況。接到事故報告后，區(qū)應急管理局會同區(qū)公安局、區(qū)交通局、正陽街道辦事處及派出所等單位的相關領導及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場，指導協(xié)調救援和善后處置工作。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

事故發(fā)生后，蔡*及時撥打了120、110，9時10分許，黔江區(qū)中心醫(yī)院救護車到達現(xiàn)場將王*友送至黔江中心醫(yī)院進行搶救，當天14時35分，經搶救無效死亡。隨后，全僑公司積極開展事故善后處置工作，于當晚與死者家屬達成賠償協(xié)議，次日13時許家屬將王*友遺體運回彭水縣郁山鎮(zhèn)老家。目前，死者已經按照按當地風俗安葬，無重大輿情、不穩(wěn)定因素發(fā)生。

(三）事故評估情況

事故發(fā)生后，全僑公司積極主動開展救援，及時向相關部門報送了事故信息，并妥善處置好了善后工作，未造成社會不良影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計137.4萬元。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場勘查情況如下圖所示。

圖一：2號制梁臺遠景圖

圖二：2號制梁臺近景圖

圖三：王*友站在紅色圓圈區(qū)域作業(yè)時墜落至紅色方框區(qū)域

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圖四：制梁臺底部散落的安全帽、電鉆、手套等工具

圖五：墜落高度測量數據

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

王*友安全意識淡薄，制梁場作業(yè)隊長楊*福還未進行現(xiàn)場安全交底，便擅自一人到2號制梁臺上方去拆除彩鋼棚，且未佩戴安全帶，作業(yè)過程中不慎墜落至制梁臺底部鋼板上，是本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因分析

全僑公司安全生產主體責任不落實：一是未結合工作實際編制彩鋼棚拆除方案，制定相應的安全生產規(guī)章制度、安全操作規(guī)程；二是未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，未委派安全管理人員對拆除現(xiàn)場進行監(jiān)管，對王*友在高處作業(yè)過程中不佩戴安全帶的違章行為未進行制止；三是蔡*、王*友準備采用氧氣加液化氣對彩鋼棚進行切割，但兩人未取得焊工操作證；四是未對蔡*、王*友兩人開展安全生產教育和培訓，致使兩人未全面掌握本崗位的安全操作技能，安全意識淡薄，高處作業(yè)過程中不佩戴安全帶。

六、相關職能部門履職情況

（一）區(qū)交通局履職情況

經查，2023年12月份以來，區(qū)交通局（渝湘高鐵協(xié)調辦）對重慶至黔江鐵路站前13標項目工程開展安全監(jiān)督檢查4次，發(fā)現(xiàn)安全隱患及問題并責令立即整改7處，并組織人員對責令立即整改的安全隱患及問題整改情況進行了復查驗收。在2024年2月26日組織召開了鐵路建設復工復查專題安全會議，詳細分析了在復工復產中存在的各類安全風險隱患并做出了研判和預防措施建議，制定了切實可行的復工復產方案，要求中鐵八局、中鐵十七局嚴格落實各項工程管理及安全防范措施，確保復工復產順利進行。

（二）正陽街道辦事處履職情況

經查，正陽街道辦事處從兩個方面推進轄區(qū)內建筑施工領域安全生產工作。一是領導重視及時部署。2024年1月以來，正陽街道主要領導、分管領導多次組織召開安全生產與自然災害防治工作專題會，對國市區(qū)安全生產會議精神進行了傳達貫徹，對轄區(qū)內的安全風險進行了研判，對安全生產與自然災害防治工作進行了安排。二是持續(xù)深化安全生產監(jiān)督檢查。認真開展節(jié)前、節(jié)中安全生產執(zhí)法檢查和節(jié)后復工復產專項檢查，在2024年2月23日對重慶至黔江鐵路站前13標項目開展了復工復產安全專項檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患要求施工方立即進行了整改。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負有事故責任的單位和個人

區(qū)交通局，調查未發(fā)現(xiàn)相關人員有失職瀆職行為。

正陽街道辦事處，調查未發(fā)現(xiàn)相關人員有失職瀆職行為。

（二）免于追究刑事責任的人員

王*友，安全意識淡薄，制梁場作業(yè)隊長楊*福還未進行現(xiàn)場安全交底，便擅自一人到2號制梁臺上方去拆除彩鋼棚，且未佩戴安全帶，作業(yè)過程中不慎墜落至制梁臺底部鋼板上，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，鑒于王*友已在本次事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.建議給予行政處罰的單位

全僑公司。未結合工作實際編制彩鋼棚拆除方案，制定相應的安全生產規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，未委派安全管理人員對拆除現(xiàn)場進行監(jiān)管，對王*友在高處作業(yè)過程中不佩戴安全帶的違章行為未進行制止，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款；蔡*、王*友準備采用氧氣加液化氣對彩鋼棚進行切割，但兩人未取得焊工操作證，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條；未對蔡*、王*友兩人開展安全生產教育和培訓，致使兩人未全面掌握本崗位的安全操作技能，安全意識淡薄，高處作業(yè)過程中不佩戴安全帶，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十五條之規(guī)定，對本次事故發(fā)生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

伍*全。全僑公司的法定代表人，全僑公司實施預制梁模型頂部彩鋼棚拆除項目安全生產第一責任人，未結合工作實際編制彩鋼棚拆除方案，制定相應的安全生產規(guī)章制度、安全操作規(guī)程；未嚴格實施本單位安全生產教育和培訓計劃，致使蔡*、王*友兩人未全面掌握本崗位的安全操作技能，安全意識淡薄，高處作業(yè)過程中不佩戴安全帶；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二款、第三款、第五款，對以上行為負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款之規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局給予其罰款的行政處罰。

八、事故整改和防范措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）全僑公司。一是根據本單位的生產經營特點，編制完備的施工方案、安全操作規(guī)程、應急救援預案；二是伍*全作為本單位安全生產第一責任人，入場作業(yè)前要強化和業(yè)主方的溝通協(xié)調，接受業(yè)主方的安全技術交底，壓實現(xiàn)場管理人員的領導責任，對作業(yè)區(qū)域安全狀況進行經常性的檢查，加強風險防控和隱患排查，強化技術責任和管理責任落實，把事故隱患消滅在萌芽階段；三是為作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；四是制定并嚴格落實安全生產教育和培訓計劃，保證作業(yè)人員熟練掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處置措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務，并規(guī)范建立安全教育和培訓檔案，未經培訓合格的作業(yè)人員不準上崗。

（二）中鐵八局一公司。要查找自身在安全管理方面存在的問題和不足，確保項目負責人及相關安全管理人員在崗在位。與各分包方簽訂安全管理協(xié)議，明確雙方各自安全生產職責，加強對分包單位現(xiàn)場管理和考核的頻次與力度。要全面排查治理事故隱患，消除事故安全隱患，并層層落實責任，督促施工單位強化作業(yè)現(xiàn)場安全管控，監(jiān)督施工單位開展安全生產教育培訓及安全技術交底。

（三）區(qū)交通局要進一步加強行業(yè)監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴格按照道路交通建設工程項目相關標準和規(guī)范要求，強化道路交通工程建設項目的安全監(jiān)管，摸清查明企業(yè)的安全生產狀況，為企業(yè)“把脈體檢”，重點督查高處作業(yè)安全帶、生命繩、安全防護網等安全措施落實情況。同時，加大違法違規(guī)行為的處罰力度，提高違法犯罪成本，倒逼企業(yè)全面提升本質安全。

（四）正陽街道辦事處要按照相關法律法規(guī)要求，加強工程建設的屬地監(jiān)管，督促各參建單位落實安全生產主體責任，防止類似事故再次發(fā)生。

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重慶全僑建筑工程有限公司

“3.9”一般高處墜落事故調查組

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