《黔江區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和

救助制度實(shí)施方案》政策解讀

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日前，經(jīng)區(qū)人民政府同意，印發(fā)了《黔江區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施方案》（黔江府辦發(fā)〔2023〕53號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：

一、出臺(tái)的背景

2022年10月28日，市政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號(hào)），貫徹《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）精神，融合了我市現(xiàn)行醫(yī)療救助政策和鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶政策，建立了醫(yī)療救助傾斜救助制度，要求具體標(biāo)準(zhǔn)由區(qū)縣政府確定。

根據(jù)對(duì)標(biāo)對(duì)表落實(shí)文件精神的要求和市鄉(xiāng)村振興局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局關(guān)于建立低收入人口“一事一議”醫(yī)療救助機(jī)制工作要求，按照“應(yīng)保盡保、保障基本”“盡力而為、量力而行”的原則，結(jié)合周邊區(qū)縣情況，融合我區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療救助政策和鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶政策，區(qū)政府辦公室印發(fā)了《實(shí)施方案》。《實(shí)施方案》聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，明確了“一事一議”傾斜救助標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、醫(yī)療救助的保障對(duì)象是哪些？

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。對(duì)不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者，簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者，根據(jù)實(shí)際給予一定救助。????

對(duì)于孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童等其他救助對(duì)象，按照既往政策規(guī)定繼續(xù)實(shí)施救助。

三、醫(yī)療救助對(duì)象由哪些部門認(rèn)定？如何做到精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)療救助對(duì)象？

特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定；農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定。因病致貧家庭重病患者由民政部門會(huì)同醫(yī)保部門等相關(guān)部門合理確定條件認(rèn)定。其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類別給予相應(yīng)救助。救助對(duì)象身份自被認(rèn)定后，相關(guān)信息由認(rèn)定部門及時(shí)上傳報(bào)送，醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興部門通過(guò)信息共享等方式，為新增人員及時(shí)辦理參保登記并添加享受待遇標(biāo)識(shí)，確保及時(shí)納入醫(yī)療救助保障。

四、如何做好醫(yī)療救助對(duì)象的綜合保障？

發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，參保人員享受同等的基本醫(yī)保待遇；大病保險(xiǎn)對(duì)參加居民醫(yī)保的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人員，起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線；醫(yī)療救助對(duì)困難群眾實(shí)施托底保障。具體為：

一是分類資助參保。救助對(duì)象參加居民醫(yī)保一檔的，特困人員和在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助，對(duì)低保對(duì)象按照90%給予定額資助，對(duì)其他醫(yī)療救助對(duì)象和返貧致貧人口、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口按照70%給予定額資助；救助對(duì)象自愿參加居民醫(yī)保二檔的，對(duì)在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象中的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人全額資助，其他救助對(duì)象統(tǒng)一按照參加居民醫(yī)保一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助。

二是實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用救助。救助對(duì)象患特殊疾病在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用或門診治療的費(fèi)用，以及救助對(duì)象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元的費(fèi)用，納入醫(yī)療救助保障。

三是協(xié)同救助。開(kāi)展職工醫(yī)療互助，鼓勵(lì)職工參加醫(yī)療互助，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。探索建立醫(yī)療保障、社會(huì)救助與慈善幫扶相互銜接機(jī)制，將慈善資源作為醫(yī)療救助的重要補(bǔ)充，推進(jìn)實(shí)施綜合保障。

四是健全高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制和救助幫扶機(jī)制。綜合考慮經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療費(fèi)用支出情況，動(dòng)態(tài)做好監(jiān)測(cè)人員與分類救助政策的銜接。

五、醫(yī)療救助重特大疾病病種有哪些？

醫(yī)療救助重特大疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、再生障礙性貧血、終末期腎?。蚨景Y）、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個(gè)病種。

六、較之前的政策有什么優(yōu)化？

一是統(tǒng)一了重特大疾病醫(yī)療救助支付比例為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用的70%。

二是明確了封頂線。重特大疾病年度救助限額10萬(wàn)元、大額費(fèi)用年救助限額6萬(wàn)元。

三是新增了傾斜救助。對(duì)符合規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療救助后，對(duì)醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用進(jìn)行“一事一議”傾斜救助，標(biāo)準(zhǔn)為：一個(gè)自然年度內(nèi)，特困人員累計(jì)超過(guò)3000元的按70%的比例救助、低保對(duì)象和返貧致貧人口超過(guò)4000元的按60%的比例救助、其他醫(yī)療救助對(duì)象超過(guò)5000元的按60%的比例救助，年救助限額3萬(wàn)元。

七、對(duì)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象是否救助？

未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。目的是為規(guī)范救助對(duì)象的診療行為，倡導(dǎo)基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，合理就醫(yī)。

八、參保群眾如何更方便快捷獲得醫(yī)療救助？

一是簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助資金給付流程，身份明確的救助對(duì)象，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，未獲得“一站式”即時(shí)結(jié)算的，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請(qǐng)即可獲得救助。二是經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對(duì)象、特困人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，無(wú)需繳納住院押金。

????政策原文：黔江府辦發(fā)〔2023〕53號(hào) 重慶市黔江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《黔江區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施方案》的通知