重慶市黔江區(qū)人民政府行政規(guī)范性文件

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重慶市黔江區(qū)人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《黔江區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》的通知

黔江府辦發(fā)〔2023〕53號

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各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，區(qū)級各部門，有關(guān)單位：

《黔江區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》已經(jīng)五屆區(qū)政府第37次常務會議審定通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

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（此件公開發(fā)布）

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黔江區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案

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根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）精神，按照全市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作要求，為進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，筑牢民生保障底線，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神，全面落實習近平總書記對重慶提出的重要指示要求，認真落實市第六次黨代會、市委六屆三次全會和區(qū)委五屆四次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。建立健全防范和化解因病返貧致貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱“三重制度”）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準。不斷健全完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、重點任務

（一）科學確定醫(yī)療救助對象范圍

1.科學分類救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1-6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人、困難大學生、因病致貧重病患者和返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口給予救助。具有多重身份的救助對象，按照救助待遇就高不就低、不重不漏原則實行救助。

2.精準認定救助身份。特困人員、低保對象及低保邊緣家庭成員由區(qū)級民政部門認定；返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口由區(qū)級鄉(xiāng)村振興部門認定；因病致貧重病患者的認定，由區(qū)級民政部門會同區(qū)級醫(yī)保部門等單位，綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，予以科學認定和信息共享。

（二）強化三重制度綜合保障

1.確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實居民醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。救助對象參加居民醫(yī)保一檔的，特困人員和在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象按照個人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對其他醫(yī)療救助對象和返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加居民醫(yī)保二檔的，對在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象中的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)復員軍人全額資助，其他救助對象統(tǒng)一按照居民醫(yī)保一檔個人繳費標準的100%給予資助。適應人口流動和參保需求變化，按照救助對象認定的資助參保原則，為救助對象提供多元化參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

2.促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)療保險主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設封頂線；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病返貧致貧風險。健全農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

（三）夯實醫(yī)療救助托底保障

1.明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫(yī)療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。

2.合理確定醫(yī)療救助水平。救助對象患特殊疾病，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生住院費用或門診治療費用的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用，按70%的比例給予救助。年度救助限額10萬元。

救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。

3.統(tǒng)籌實施傾斜救助。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用負擔。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。符合規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，對醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院自付費用進行傾斜救助；一個自然年度內(nèi)，對特困人員累計超過3000元以上部分按70%的比例救助、低保對象和返貧致貧人口超過4000元以上部分按60%的比例救助、對其他醫(yī)療救助對象超過5000元以上部分按60%的比例救助，年救助限額3萬元。

（四）建立健全防范和化解因病返貧致貧長效機制

1.強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。健全因病返貧致貧預警機制，發(fā)揮民政、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門信息監(jiān)測平臺作用，做好因病返貧致貧預警風險監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預警。民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門加強信息共享和核查比對，協(xié)同做好風險研判和處置。要加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準救助。

2.依申請落實綜合保障政策。完善依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口直接獲得醫(yī)療救助。救助對象認定主管部門每月將動態(tài)調(diào)整的對象名單推送至醫(yī)保部門，醫(yī)保部門及時進行標識，納入救助范圍。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶，根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定救助水平。

（五）積極引導慈善等社會力量參與救助保障

1.發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動，發(fā)揮補充救助作用。慈善組織應依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容。根據(jù)全區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

2.鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。開展基層工會臨時醫(yī)療救助，對患重特大疾病導致基本生活暫時有嚴重困難的職工，按照工會政策給予救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

（六）提升服務管理質(zhì)效

1.優(yōu)化經(jīng)辦服務流程。嚴格落實重慶市重特大疾病醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務管理規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。推進政策優(yōu)化、經(jīng)辦簡化、宣傳深化、信息化賦能經(jīng)辦管理服務建設，提升惠民便民服務能力。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療救助服務內(nèi)容，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)同步定點，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)費用管控主體責任。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，嚴明定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象在市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時，醫(yī)療保障待遇通過國家醫(yī)療保障信息平臺“一站式”結(jié)算；符合條件未能“一站式”結(jié)算的，手工報銷。

2.強化綜合服務管理。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推動落實基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地就醫(yī)，異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)范轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行救助對象認定地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。加強醫(yī)療救助基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、區(qū)級有關(guān)部門要將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強和改善民生的重點任務，強化黨委（黨組）領(lǐng)導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。要落實主體責任、細化政策措施、強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾受益。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題，及時回應社會關(guān)切，合理引導社會預期，營造良好輿論氛圍。

（二）強化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障各項政策。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口和易返貧致貧人口監(jiān)測和相關(guān)信息共享。殘聯(lián)要做好低收入城鄉(xiāng)重度（1-2級）殘疾人員認定工作和相關(guān)信息共享。退役軍人事務管理部門要做好在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1-6級殘疾軍人）認定工作和相關(guān)信息共享。衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。

（三）加強基金預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。區(qū)財政要加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理；進一步完善醫(yī)療救助資金籌集機制，通過整合退役軍人事務部門和鄉(xiāng)村振興部門資金等方式，專項用于在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象和納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)療救助。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，落實專崗負責醫(yī)療救助工作，做好相應保障。依托基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平實現(xiàn)服務群眾“一站式辦”。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)財政局、區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)黔江區(qū)低收入人口醫(yī)療救助“一事一議”傾斜救助方案（試行）的通知》（黔江鄉(xiāng)振發(fā)〔2022〕52號）與本方案不一致的，以此為準。