為貫徹落實《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2021〕31號）（以下簡稱“實施意見”）和國、市關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的工作要求，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)管制度體系改革，2021年7月18日區(qū)政府辦公室印發(fā)了《黔江區(qū)推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》（以下簡稱“實施方案”），現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、為什么要推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革？

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，習(xí)近平總書記多次對醫(yī)?；鸨O(jiān)管作出重要指示批示，強(qiáng)調(diào)勿使醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”任由騙取。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鞘玛P(guān)人民群眾切身利益的重大政治任務(wù)。我國基本醫(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提升，對維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。但受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)使、欺詐騙保行為愈發(fā)隱蔽，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻，需要加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的工作力度，全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線。

二、推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革實施方案的起草原則是什么？

一是全面對標(biāo)對表。對國市文件明確規(guī)定的監(jiān)管權(quán)限、程序，堅決貫徹落實，確保政令暢通。以制度建設(shè)為根本，圍繞全面深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全方位的基金安全防控機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康和可持續(xù)發(fā)展。二是力求措施嚴(yán)密有力。提出的具體監(jiān)管舉措，既立足當(dāng)前，又著眼長遠(yuǎn)，力求做到高效、管用，可操作、可落地。對監(jiān)管對象和基金使用環(huán)節(jié)全覆蓋，由單方監(jiān)管向多方協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變。三是強(qiáng)化推動落實。強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)和組織保障，對改革的具體措施，逐項明確分工，強(qiáng)化政府監(jiān)管和部門協(xié)同，務(wù)求落實落地。加強(qiáng)部門聯(lián)動，強(qiáng)化綜合監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管方式，形成監(jiān)管合力。

三、推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的總體要求是什么？

推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革要深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標(biāo)，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等重要指示要求，按照黨中央、國務(wù)院及市委、市政府決策部署，加快推進(jìn)我區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我區(qū)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

主要改革目標(biāo)是到2022年，基本建成我區(qū)與醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌制度體系相匹配的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成專業(yè)高效、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法制度體系。到2025年，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，推進(jìn)我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

四、推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革要落實哪些方面的監(jiān)管主體和責(zé)任？

一是加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，加強(qiáng)對基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)力度，鑄牢監(jiān)管底線。二是強(qiáng)化政府監(jiān)管，建立由醫(yī)保部門牽頭，公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計等有關(guān)部門參與的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機(jī)制，落實部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。三是推進(jìn)行業(yè)自律和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理，區(qū)內(nèi)各辦醫(yī)主體對醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法使用醫(yī)?；鸪袚?dān)管理責(zé)任，區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鸢踩黧w責(zé)任。

五、推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革有哪些主要任務(wù)？

創(chuàng)新方式，建立健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管制度體系。一是健全并落實監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，健全和落實日常巡查、專項檢查等多形式檢查制度。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查隨機(jī)抽查事項清單，推進(jìn)隨機(jī)抽查檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫建設(shè)。積極引入第三方力量參與監(jiān)管。二是完善協(xié)議管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，落實常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結(jié)算費用審核制度。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理和退出機(jī)制。三是健全智能監(jiān)控制度。按照全市的統(tǒng)一部署，加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)部門間信息交換與共享，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。四是落實舉報獎勵制度。認(rèn)真執(zhí)行《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則（試行）》，嚴(yán)格落實舉報醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為獎勵制度，及時兌現(xiàn)獎勵資金，激勵社會各方積極參與監(jiān)管。五是建立信用管理制度。根據(jù)全市統(tǒng)一安排，建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。六是健全綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)部門聯(lián)動，完善部門間相互配合、協(xié)同高效的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同工作機(jī)制，推行網(wǎng)格化管理。七是完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，定期向社會公布經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，接受社會監(jiān)督。八是落實川渝合作監(jiān)管工作要求。根據(jù)全市統(tǒng)一部署，落實川渝兩地醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)動機(jī)制，加大涉嫌欺詐騙保重點案件線索信息及案情通報力度，加強(qiáng)醫(yī)保失信跨區(qū)域聯(lián)合懲戒力度。

六、推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革要完善哪些保障措施？

為積極穩(wěn)妥推進(jìn)改革，完善協(xié)同高效的基金監(jiān)管保障體系，提出完善五方面保障措施。一是強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。貫徹執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及其配套辦法，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)依法行政。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評價等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運用。二是加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)。持續(xù)推進(jìn)我區(qū)醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系。強(qiáng)化內(nèi)部權(quán)力制約制衡機(jī)制，鑄牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。三是加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)查重罰欺詐騙保的單位和個人，切實防止內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；?。四是統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。持續(xù)推進(jìn)我區(qū)醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)基金運行管理和風(fēng)險預(yù)警，落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，明確醫(yī)保支付范圍。五是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。有序推進(jìn)深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，規(guī)范診療行為，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。認(rèn)真落實國家藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。持續(xù)推進(jìn)以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。

最后提出工作要求：充分認(rèn)識推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)，形成基金監(jiān)管工作合力。要建立激勵問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入?yún)^(qū)級目標(biāo)管理績效考核。強(qiáng)化考核結(jié)果運用，各級各部門和相關(guān)單位要依法履行相應(yīng)職責(zé)，加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，強(qiáng)化綜合監(jiān)管結(jié)果運用，協(xié)同推進(jìn)改革落實落地。要大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要作用，積極回應(yīng)社會關(guān)切，努力營造改革的良好氛圍。