重慶市黔江區(qū)人民政府行政規(guī)范性文件

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政策問答

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重慶市黔江區(qū)人民政府辦公室

關于印發(fā)黔江區(qū)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系

改革實施方案的通知

黔江府辦發(fā)〔202151
 

各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府,各街道辦事處,區(qū)政府有關部門,有關單位:

現(xiàn)將《黔江區(qū)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》印發(fā)給你們,請認真貫徹落實。

 

 

重慶市黔江區(qū)人民政府辦公室
2021718

(此件公開發(fā)布)

 

 

黔江區(qū)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革

實施方案

 

為進一步深化我區(qū)醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī)保基金)監(jiān)管制度體系改革工作,按照《重慶市人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》(渝府辦發(fā)〔202131號)文件精神,結合我區(qū)實際,制定本實施方案。

一、總體要求

(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,深入貫徹習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài),堅持兩點定位、兩地”“兩高目標,發(fā)揮三個作用和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設等重要指示要求,加快推進我區(qū)醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系改革,構建全領域、全流程醫(yī)保基金安全防控機制,嚴厲打擊欺詐騙保行為,維護社會公平正義,不斷提高人民群眾獲得感,促進我區(qū)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

(二)主要目標。2022年,基本建成我區(qū)與醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌制度體系相匹配的醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系,形成專業(yè)高效、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法制度體系。到2025年,形成以依法監(jiān)管、社會共治、信用管理為基礎,多形式檢查、智能化監(jiān)管為依托,黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局,推進我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。

二、落實監(jiān)管主體和責任

(一)加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導,不斷強化醫(yī)保部門、區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)藥機構基層黨組織建設,充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制,加強對其履行政治責任、醫(yī)保基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責力度。推進社會辦醫(yī)藥機構黨組織建設,堅持黨的建設與醫(yī)保基金監(jiān)管同步推進。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委)

(二)強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在醫(yī)?;鸨O(jiān)管法治建設、標準執(zhí)行、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用,依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用。加強政府對醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作的統(tǒng)一領導、組織、協(xié)調,建立由醫(yī)保部門牽頭,公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計等有關部門參與的醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作機制,統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)?;鸨O(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。加大對醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作的督導力度,對工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為,依法依規(guī)予以處理。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)財政局、區(qū)公安局、區(qū)審計局、區(qū)市場監(jiān)管局)

(三)落實醫(yī)藥機構責任。區(qū)內(nèi)各辦醫(yī)主體對醫(yī)療機構依法使用醫(yī)?;鸪袚芾碡熑?,區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構履行醫(yī)療服務質量和醫(yī)保基金安全主體責任。推動定點醫(yī)藥機構落實醫(yī)保工作院長負責制,落實定點醫(yī)藥機構醫(yī)保管理制度以及崗位職責、風險防控、責任追究等配套制度。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局)

(四)推進行業(yè)自律管理。積極推動區(qū)內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展,引導和支持社會組織在行業(yè)標準、服務規(guī)范、自律管理、失信懲戒等方面更好發(fā)揮作用。鼓勵行業(yè)協(xié)會健全行業(yè)規(guī)范,加強自律建設,制定并落實自律公約,規(guī)范醫(yī)藥服務行為,促進行業(yè)自我約束,引導依法、合理使用醫(yī)?;?。(責任單位:區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)民政局)

三、建立健全基金監(jiān)管制度體系

(一)健全并落實監(jiān)督檢查制度。健全和落實日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等多形式檢查制度。推行雙隨機、一公開監(jiān)管機制,按照全市醫(yī)?;?/span>雙隨機、一公開監(jiān)管辦法,落實醫(yī)?;鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查隨機抽查事項清單,推進隨機抽查檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫建設。規(guī)范執(zhí)法權限、程序和處罰標準,避免選擇性執(zhí)法、處罰不均衡。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管,落實全市購買第三方服務參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管辦法,建立和完善政府購買服務制度,推行按服務績效付費,提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)市場監(jiān)管局)

(二)完善協(xié)議管理制度。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號),落實常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結算費用審核制度。加強基本醫(yī)療保險協(xié)議管理,簡化優(yōu)化區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序,強化對定點醫(yī)藥機構協(xié)議履行情況的督促檢查,突出行為規(guī)范、服務質量、費用控制、醫(yī)?;痫L險防控考核評價,完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局)

(三)健全智能監(jiān)控制度。按照全市的統(tǒng)一部署,加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設,執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準,加強部門間信息交換與共享,完善醫(yī)保信息系統(tǒng),實現(xiàn)與全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。加強醫(yī)?;鹁C合監(jiān)管系統(tǒng)應用,充分利用人工智能、區(qū)塊鏈、云計算、大數(shù)據(jù)等新技術,實現(xiàn)對區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)藥機構、醫(yī)師、參保人員的全流程、全對象、全方位監(jiān)管。加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核,強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點,運用全市藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫、臨床指南等醫(yī)學知識庫和智能監(jiān)控規(guī)則,提升智能監(jiān)控能力。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結算落實,實現(xiàn)結算數(shù)據(jù)全部上線,將異地就醫(yī)結算數(shù)據(jù)納入監(jiān)管范圍。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)經(jīng)濟信息委)

(四)落實舉報獎勵制度。認真執(zhí)行《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》,進一步暢通投訴舉報渠道,公開舉報電話、郵箱等,規(guī)范落實受理、檢查、處理、反饋等工作機制,加強隱私保護,切實保障舉報人信息安全。嚴格落實舉報醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為獎勵制度,及時兌現(xiàn)獎勵資金,激勵社會各方積極參與監(jiān)管。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局)

(五)建立信用管理制度。落實定點醫(yī)藥機構信息報告制度。建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制,將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作,落實醫(yī)保領域欺詐騙保黑名單管理制度,將日常監(jiān)督檢查中作出的行政處罰結果錄入全國信用信息共享平臺(重慶),依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒,樹立起守信激勵、失信懲戒的監(jiān)管導向。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)發(fā)展改革委、區(qū)市場監(jiān)管局)

(六)健全綜合監(jiān)管制度。落實部門間相互配合、協(xié)同高效的綜合監(jiān)管制度,推進信息交換共享,健全溝通協(xié)調、案件移送、協(xié)同執(zhí)法工作機制,推行網(wǎng)格化管理。醫(yī)保部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用,規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務,依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關負責加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計,督促相關部門履行監(jiān)管職責,持續(xù)關注各類欺詐騙保問題,并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政部門負責對醫(yī)?;鸬氖罩?、管理情況實施監(jiān)督。有關部門要密切配合,加強溝通,形成監(jiān)管合力。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)公安局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)審計局、區(qū)市場監(jiān)管局)

(七)完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?;鸨O(jiān)督,實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。強化普法教育,增強公眾維護醫(yī)?;鸢踩庾R,加強機構及其從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)教育培訓。建立信息披露制度,醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向社會公告醫(yī)?;鹗罩闆r,公開定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用、費用結構等信息,主動接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度,聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾、醫(yī)藥機構和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員,對定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與相關檢查、明察暗訪等工作,通過廣播電視、報紙、網(wǎng)站及新媒體等權威主流媒體平臺,發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)融媒體中心)

(八)落實川渝合作監(jiān)管工作要求。根據(jù)全市統(tǒng)一部署,落實川渝兩地醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)動機制,加大涉嫌欺詐騙保重點案件線索信息及案情通報力度,加強醫(yī)保失信跨區(qū)域聯(lián)合懲戒力度。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局)

四、完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管保障措施

(一)強化醫(yī)?;鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。貫徹執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及其配套辦法,規(guī)范監(jiān)管權限、程序和處罰標準等,推進依法行政。建立健全并落實醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準,逐步開展臨床路徑管理,完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度,強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)司法局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局)

(二)加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管能力建設。按照全市醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作要求,持續(xù)推進我區(qū)醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設,配齊配強執(zhí)法人員,加強監(jiān)管干部培訓,提升監(jiān)管能力和水平。理順我區(qū)醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關系,明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界,加強工作銜接,落實經(jīng)辦稽核、協(xié)議管理、稽查審核等工作責任。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理,強化內(nèi)部權力制約制衡,定期對經(jīng)辦機構內(nèi)控風險進行評估,筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強財政資金保障,通過政府購買服務加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康委)

(三)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段,嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋,健全并落實打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制,對涉嫌犯罪的案件,依法移交司法機關追究刑事責任。醫(yī)保部門依法依規(guī)加強行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用,對經(jīng)醫(yī)保部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位和責任人,衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰,提升懲處威懾力;對欺詐騙保情節(jié)嚴重的單位和個人,納入失信聯(lián)合懲戒對象名單,實施聯(lián)合懲戒。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)公安局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)發(fā)展改革委)

(四)統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障相關制度改革。持續(xù)推進我區(qū)醫(yī)保支付方式改革,加強醫(yī)?;痤A算執(zhí)行管理和風險預警。落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用,強化監(jiān)管職責,優(yōu)化醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作基礎。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康委)

(五)協(xié)同推進醫(yī)藥服務體系改革。按全市統(tǒng)一部署,有序推進深化醫(yī)藥服務供給側改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革,建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題,規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。堅持招采合一、量價采購,認真落實國市藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。持續(xù)推進以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制落實,推動醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質量監(jiān)督檢查,深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。(責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康委)

五、工作要求

(一)加強組織領導。醫(yī)保部門是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要負責部門,發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力社保、衛(wèi)生健康、審計、稅務、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)等部門依法履行相應職責,協(xié)同推進改革。各相關責任部門要加強信息交流,實現(xiàn)聯(lián)動響應,推進綜合監(jiān)管結果協(xié)同運用。 

(二)健全工作機制。建立激勵問責機制,將打擊欺詐騙保工作納入?yún)^(qū)級目標管理績效考核。各有關責任部門和單位要強化協(xié)同配合和責任擔當,積極主動發(fā)現(xiàn)問題,依法依規(guī)嚴肅查處問題,對欺詐騙保行為零容忍,公開曝光典型案例。切實落實監(jiān)管職責,做好工作銜接,確保人員到位、責任到位、措施到位。

(三)加強宣傳引導。各級各部門和相關單位要大力宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義,動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革。扎實開展基金監(jiān)管宣傳活動,及時總結推廣有效的監(jiān)管方法和模式。要加強輿論引導,積極回應社會關切,廣泛宣傳先進典型,強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法治意識,努力營造改革的良好氛圍。

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